Utrecht – De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en Inspectie Justitie en Veiligheid onderzochten het handelen van organisaties en professionals naar aanleiding van het onverwachts overlijden van een baby in Noord-Brabant. De inspecties concluderen dat de hulpverlening tekort schoot. De belangen van de baby en diens veiligheid stonden onvoldoende centraal.
In november 2017 ontvingen de inspecties een melding van een calamiteit in Noord-Brabant. Het betrof het overlijden van een baby, als gevolg van kindermishandeling. De melding was voor de inspecties aanleiding onderzoek te doen naar het handelen van de bij het gezin betrokken professionals en instellingen. De inspecties hebben het onderzoek verricht bij de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK), William Schrikker Stichting Jeugdbescherming en Jeugdreclassering (WSS), Careyn Jeugdgezondheidszorg (JGZ) en ASVZ Ouder Kind voorzieningen (ASVZ).
De RvdK heeft, na uitvoering van een gedegen onderzoek, in een navolgbaar rapport beschreven wat de ontwikkelingsbedreigingen van de baby zijn en aan welke voorwaarden moest worden voldaan om deze weg te nemen. Alhoewel WSS en ASVZ zich intensief hebben ingezet voor het gezin, beoordelen de inspecties het handelen van zowel WSS als ASVZ onvoldoende.
WSS heeft op alle niveaus binnen de organisatie de beschikbare informatie over het gezin onvoldoende vertaald in concrete risicos voor de baby met als gevolg ernstige tekortkomingen in het handelen. Mede hierdoor zijn de belangen van de baby in het denken en handelen onvoldoende uitgangspunt geweest. ASVZ heeft in haar denken en handelen zowel het belang van een veilige omgeving voor het kind, als een goede samenwerkingsrelatie met de jeugdbeschermer, onvoldoende centraal gesteld. JGZ bleek slechts zijdelings betrokken bij het gezin. Het aanbod van de jeugdgezondheidszorg aan de baby, het gezin en de ketenpartners was onbekend bij de verschillende ketenpartners. De inspecties verlangen van ASVZ binnen drie maanden een verbeterplan dat de inspecties beoordelen.
De tekortkomingen bij WSS komen overeen met eerdere, door de inspecties vastgestelde, tekortkomingen. Gezien de ernstige uitkomsten van dit onderzoek afgezet tegen de voortgang van het gevoerde verbetertraject maakten de inspecties zich ernstig zorgen over de verbeterkracht en het leervermogen van WSS. De inspecties hebben de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van WSS hier direct op aangesproken en de Raad van Toezicht heeft maatregelen getroffen. De inspecties zijn nagegaan welke concrete verbeteringen in de kwaliteit en uitvoering van jeugdbeschermings- en reclasseringsmaatregelen de WSS hiermee beoogt.
De inspecties hebben besloten om het door de WSS in gang gezette verbetertraject intensief en nauwgezet te blijven volgen. Daarbij zullen de inspecties steeds opnieuw afwegen of de WSS voldoende resultaten boekt om af te blijven zien van de inzet van een handhavingsmaatregel.
Foto’s : AS Media De Beeldmakelaar
