De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft woensdag 15 mei het onderzoeksrapport gepresenteerd naar het dodelijke treinongeval in Voorschoten. De OvV concludeert dat bij werkzaamheden de focus te groot is op het door laten rijden van het treinverkeer.
In de nacht van 4 april 2023 wordt er aan het spoor gewerkt nabij station Voorschoten. Als de werkzaamheden bijna klaar zijn, steekt een spoorwerker met zijn kraanvoertuig het spoor over, maar wordt geramd door een goederentrein. Even later komt uit de andere richting een passagierstrein. Deze botst op de brokstukken en ontspoort hierdoor.
Bij het treinongeval overleed de kraanmachinist en raakten tientallen mensen gewond. Het treinverkeer tussen Leiden en Den Haag was geruime tijd gestremd in verband met de berging en reparatie.
‘Onvoldoende aandacht voor veilig werken’
Na het treinongeluk hebben verschillende instanties onderzoek gedaan naar hoe het ongeval heeft kunnen gebeuren, zo ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Woensdag 15 mei presenteerden zij hun bevindingen in een onderzoeksrapport.
De OvV heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. Toch zijn er verschillende factoren die ertoe hebben geleid dat de spoorwerkers een groter risico hadden. Zo lag de focus op de beschikbaarheid van het spoor voor vervoer, waardoor er onvoldoende aandacht was voor veilig werken.
Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad: ‘Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.’
Aanbevelingen
Het OvV komt met verschillende adviezen. Zo moet werk aan het spoor veiliger gebeuren. Als het niet lukt om alle sporen buiten gebruik te stellen, dan moet de werkplek fysiek worden afgeschermd. Ook moet het duidelijker worden welke sporen wel of niet in gebruik zijn.
Verder wordt geadviseerd meer te letten op de risico’s van nachtwerken. Dit zorgt ervoor dat mensen eerder fouten maken. Ook wordt er speciaal aandacht gevraagd aan de inzet van zzp’ers. Uit het onderzoek blijkt dat zij overmatig worden ingezet om roosters rond te krijgen, doordat zij niet onder de Arbeidstijdenwet vallen.
Reacties
In een reactie op het rapport zegt ProRail de aanbevelingen over te nemen. John Voppen, bestuursvoorzitter bij ProRail: “ProRail omarmt de aanbevelingen van de OvV. We werken in samenspraak met de sector en het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat mee aan de beoogde verbeteringen.”
Hoewel de aanbevelingen niet direct aan de NS gericht zijn, maken zij ook kenbaar een rol te willen vervullen om de veiligheid op het spoor te verbeteren. Eelco van Asch, directeur Operatie bij NS: “Er moet op dit moment veel onderhoud plaatsvinden en het spoor moet worden klaargemaakt voor meer en snellere treinen in de toekomst. Daarbij mag de veiligheid van onze collega’s en reizigers nooit ter discussie staan. Het is goed dat de spoorsector begonnen is met het nemen van maatregelen. Veiligheid staat altijd voorop.”
Bekijk hieronder een video van de OVV dat het rapport samenvat:
